Лечение аритмий сердца

Почему терапия аритмии считается одним из самых сложных направлений кардиологии? Как классифицируются аритмии? Какие группы препаратов используются при лечении аритмий? Нарушения сердечного ритма (аритмии) — одни из самых распространенных

Лечение нарушений ритма сердца

Почему терапия аритмии считается одним из самых сложных направлений кардиологии? Как классифицируются аритмии? Какие группы препаратов используются при лечении аритмий? Нарушения сердечного ритма (аритмии) — одни из самых распространенных

Почему терапия аритмии считается одним из самых сложных направлений кардиологии?
Как классифицируются аритмии?
Какие группы препаратов используются при лечении аритмий?

Сердечные аритмии (аритмии) — одна из самых сложных областей клинической кардиологии. Отчасти это связано с тем, что для диагностики и лечения аритмий требуются очень хорошие знания электрокардиографии, отчасти — с огромным разнообразием аритмий и широким выбором методов лечения. Также в случае внезапных аритмий часто требуются срочные медицинские меры.

Возраст — один из основных факторов, повышающих риск аритмий. Например, фибрилляция предсердий выявляется у 0,4% людей, при этом большинство пациентов составляют люди старше 60 лет [1, 2, 4]. Увеличение частоты нарушений сердечного ритма с возрастом объясняется изменениями, происходящими в миокарде и проводящей системе сердца при старении. Происходит замещение миоцитов фиброзной тканью, развиваются так называемые «склеродегенеративные» изменения. Кроме того, частота сердечно-сосудистых и экстракардиальных заболеваний увеличивается с возрастом, что также увеличивает вероятность аритмий [17, 18].

Основные клинические формы нарушений ритма сердца

По характеру клинического течения нарушения сердечного ритма могут быть острыми и хроническими, преходящими и постоянными. Для характеристики клинического течения тахиаритмий используются такие определения, как «пароксизмальный», «рецидивирующий», «непрерывно рецидивирующий» [2].

Лечение нарушений ритма сердца

Показаниями к лечению нарушений ритма являются тяжелые нарушения гемодинамики или субъективная непереносимость аритмии. Безопасные, бессимптомные или легко переносимые аритмии со слабыми симптомами не требуют специального лечения. В этих случаях рациональная психотерапия является основным лечебным мероприятием. Во всех случаях в первую очередь лечат основное заболевание.

Антиаритмические препараты

Основной метод лечения аритмий — применение антиаритмических препаратов. Хотя антиаритмические препараты не могут «вылечить» аритмию, они помогают снизить или подавить аритмическую активность и предотвратить повторение аритмий.

Любое воздействие антиаритмических препаратов может вызывать как антиаритмические, так и аритмогенные эффекты (т.е., наоборот, способствовать возникновению или развитию аритмий). Вероятность проявления антиаритмического эффекта для большинства препаратов составляет в среднем 40-60% (и очень редко для некоторых препаратов при определенных видах аритмии достигает 90%). Вероятность развития аритмогенного эффекта составляет в среднем около 10%, при этом могут возникать опасные для жизни аритмии. В многочисленных крупных клинических испытаниях отмечалось заметное увеличение общей смертности и частоты внезапной смерти (в 2-3 раза и более) среди пациентов с органическими заболеваниями сердца (постинфарктный кардиосклероз, гипертрофия или дилатация сердца) во время приема I класса антиаритмические препараты, несмотря на то, что эти средства эффективно устраняют аритмии [7, 8, 9].

Согласно наиболее распространенной на сегодняшний день классификации антиаритмических препаратов Вогана Уильямса, все антиаритмические препараты делятся на 4 класса:

I класс — блокаторы натриевых каналов.
II класс — блокаторы бета-адренорецепторов.
III класс — препараты, увеличивающие продолжительность потенциала действия и рефрактерность миокарда.
IV класс — блокаторы кальциевых каналов.

Использование комбинаций антиаритмических препаратов в некоторых случаях позволяет добиться значительного повышения эффективности антиаритмической терапии. При этом наблюдается снижение частоты и выраженности побочных эффектов за счет того, что препараты в составе комбинированной терапии назначают в более низких дозах [3, 17].

Следует отметить, что показаний к назначению так называемых метаболических препаратов пациентам с нарушениями ритма нет. Эффективность курса лечения такими препаратами, как кокарбоксилаза, АТФ, инозие-Ф, рибоксин, неотон и др. и плацебо то же самое. Исключение составляет милдронат, цитопротективный препарат, есть данные об антиаритмическом эффекте милдроната при преждевременных сокращениях желудочков [3].

Особенности лечения основных клинических форм нарушений ритма

Экстрасистолия

Клиническое значение экстрасистолии практически полностью определяется характером основного заболевания, степенью органического поражения сердца и функциональным состоянием миокарда. У людей без признаков поражения миокарда с нормальной сократительной функцией левого желудочка (фракция выброса более 50%) наличие экстрасистолии не влияет на прогноз и не представляет угрозы для жизни. У пациентов с органическим поражением миокарда, например, с постинфарктным кардиосклерозом, экстрасистолия может рассматриваться как дополнительный плохой прогностический признак. Однако самостоятельное прогностическое значение экстрасистолии не определено. Экстрасистолию (в том числе «полноценную» экстрасистолию) еще называют «косметической» аритмией, подчеркивая ее безопасность.

Как уже отмечалось, лечение экстрасистолии антиаритмическими препаратами класса IC значительно увеличивает риск смерти. Поэтому при наличии показаний лечение начинают с назначения β-адреноблокаторов [8, 17, 18]. В дальнейшем проводится оценка эффективности терапии амиодароном и соталолом. Также возможно применение седативных средств. Антиаритмические препараты класса IC применяют только при очень частых экстрасистолиях, при отсутствии эффекта от терапии β-адреноблокаторами, а также амидороном и соталолом (таблица 3)

Тахиаритмии

В зависимости от локализации источника аритмии различают наджелудочковые и желудочковые тахиаритмии. По характеру клинического течения выделяют 2 крайних варианта тахиаритмий (постоянные и пароксизмальные. Промежуточное положение занимают преходящие или рецидивирующие тахиаритмии. Чаще всего наблюдается фибрилляция предсердий. Частота фибрилляции предсердий значительно увеличивается с возрастом пациенты [1, 17, 18].

Мерцательная аритмия

Пароксизмальная фибрилляция предсердий. В первые сутки у 50% пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий происходит самопроизвольное восстановление синусового ритма. Однако неизвестно, произойдет ли восстановление синусового ритма в первые несколько часов. Поэтому при раннем лечении пациента, как правило, предпринимаются попытки восстановить синусовый ритм с помощью антиаритмических препаратов. В последние годы алгоритм лечения фибрилляции предсердий несколько усложнился. Если с момента начала приступа прошло более 2 дней, восстановление нормального ритма может быть опасным: повышается риск тромбоэмболии (чаще всего в сосудах головного мозга при развитии инсульта). При неревматической фибрилляции предсердий риск тромбоэмболии составляет от 1 до 5% (в среднем около 2%). Следовательно, если фибрилляция предсердий продолжается более 2 дней, попытки восстановить ритм следует прекратить и пациенту назначить непрямые антикоагулянты (варфарин или фенилин) в течение 3 недель в дозах, поддерживающих международное нормализованное соотношение (МНО) в диапазоне от 2 до 3 (протромбиновый индекс около 60%). Через 3 недели можно попытаться восстановить синусовый ритм с помощью медицинской или электрической кардиоверсии. После кардиоверсии пациенту следует продолжить прием антикоагулянтов еще в течение месяца.

Поэтому попытки восстановить синусовый ритм предпринимаются в первые 2 дня после развития мерцательной аритмии или через 3 недели после начала приема антикоагулянтов. При тахисистолической форме в первую очередь необходимо снизить частоту сердечных сокращений (перевести в нормосистолическую форму) с помощью препаратов, блокирующих проводимость в атриовентрикулярном узле: верапамила, β-адреноблокаторов или дигоксина.

Для восстановления синусового ритма наиболее эффективны следующие препараты:

• амиодарон — 300-450 мг внутривенно или однократно внутрь в дозе 30 мг / кг;
• пропафенон — 70 мг в / в или 600 мг внутрь;
• новокаинамид — 1 г в / в или 2 г внутрь;
• хинидин — 0,4 г внутрь, затем по 0,2 г за 1 час до перерыва (максимальная доза — 1,4 г).

Сегодня для восстановления синусового ритма при фибрилляции предсердий все чаще назначают однократную дозу перорального амиодарона или пропафенона. Эти препараты очень эффективны, хорошо переносятся и удобны для приема. Среднее время восстановления синусового ритма после приема амиодарона (30 мг / кг) составляет 6 часов, после пропафенона (600 мг) — 2 часа [6, 8, 9].

В случае трепетания предсердий, помимо медикаментозного лечения, может использоваться чреспищеводная стимуляция левого предсердия с частотой выше, чем частота трепетания предсердий — обычно около 350 импульсов в минуту, продолжительностью 15-30 секунд. Также при трепетании предсердий очень эффективной может быть электрическая кардиоверсия с разрядом 25-75 Дж после внутривенного введения реланиума.

Постоянная форма мерцательной аритмии. Фибрилляция предсердий — наиболее частая форма устойчивой аритмии. У 60% пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий основным заболеванием является артериальная гипертензия или ишемическая болезнь сердца. В специальных исследованиях было выявлено, что ИБС вызывает развитие фибрилляции предсердий примерно у 5% пациентов. В России существует гипердиагностика ишемической болезни сердца у пациентов с фибрилляцией предсердий, особенно у пожилых людей. Для диагностики ИБС всегда необходимо продемонстрировать наличие клинических проявлений ишемии миокарда: стенокардии, безболезненной ишемии миокарда, постинфарктного кардиосклероза.

Фибрилляция предсердий обычно сопровождается неприятными ощущениями в груди, могут возникать нарушения гемодинамики, а главное, повышается риск тромбоэмболии, в основном в сосудах головного мозга. Для снижения риска назначают антикоагулянты непрямого действия (варфарин, фенилин). Использование аспирина менее эффективно [1, 17, 18].

Основным показанием к восстановлению синусового ритма при постоянной форме мерцательной аритмии является «желание пациента и согласие врача».

Для восстановления синусового ритма используются антиаритмические препараты или электроимпульсная терапия.

Антикоагулянты назначают при фибрилляции предсердий более 2 дней. Риск развития тромбоэмболии особенно высок при митральном пороке сердца, гипертрофической кардиомиопатии, недостаточности кровообращения и тромбоэмболии в анамнезе. Антикоагулянты назначают за 3 недели до кардиоверсии и за 3-4 недели после восстановления синусового ритма. Без назначения антиаритмических препаратов после кардиоверсии синусовый ритм сохраняется в течение 1 года у 15-50% пациентов. Применение антиаритмических препаратов увеличивает вероятность сохранения синусового ритма. Наиболее эффективным является назначение амиодарона (кордарона) — даже при рефрактерности к другим антиаритмическим препаратам синусовый ритм сохраняется у 30–85% пациентов [2, 12]. Кордарон часто эффективен при выраженном увеличении левого предсердия.

Помимо амиодарона, для предотвращения рецидива фибрилляции предсердий успешно применялись соталол, пропафенон, этацизин и аллапинин, несколько менее эффективны хинидин и дизопирамид. При сохранении постоянной формы мерцательной аритмии пациентам с тахисистолией назначают дигоксин, верапамил или бета-адреноблокаторы для снижения частоты сердечных сокращений. При редком брадистолическом варианте мерцательной аритмии может быть эффективным назначение аминофиллина (теопек, теотард).

Исследования показали, что две основные стратегии ведения пациентов с фибрилляцией предсердий — попытки сохранить синусовый ритм или нормализовать частоту сердечных сокращений на фоне фибрилляции предсердий в сочетании с приемом непрямых антикоагулянтов — обеспечивают примерно одинаковое качество и продолжительность жизни пациенты [17].

Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии

Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии встречаются гораздо реже, чем фибрилляция предсердий, и не связаны с наличием органического поражения сердца. Частота их обнаружения с возрастом не увеличивается.

Купирование пароксизмальной наджелудочковой тахикардии начинается с применения вагусных методик. Чаще всего используются тесты Вальсальвы (ингаляционное усилие в течение примерно 10 с) и массаж сонной артерии. Очень действенной блуждающей техникой является «иммерсионный рефлекс» (погружение лица в холодную воду) — восстановление синусового ритма отмечается у 90% пациентов. При отсутствии эффекта от блуждающего воздействия назначают антиаритмические препараты. Наиболее эффективными в этом случае являются верапамил, АТФ или аденозин.

У пациентов с легко переносимыми и относительно редкими приступами тахикардии практикуется самостоятельное пероральное купирование приступов. Если внутривенное введение верапамила эффективно, его можно вводить перорально в дозе 160–240 мг однократно в начале судорог. Если внутривенное введение новокаинамида признано более эффективным, показано введение 2 г новокаинамида. Вы можете принимать 0,5 г хинидина, 600 мг пропафенона или 30 мг / кг амиодарона внутрь.

Желудочковые тахикардии

Желудочковая тахикардия в большинстве случаев возникает у пациентов с органическими пороками сердца, чаще всего при постинфарктном кардиосклерозе [13, 14].

Лечение желудочковой тахикардии. Для снятия желудочковой тахикардии можно использовать амиодарон, лидокаин, соталол или новокаинамид.

При тяжелых желудочковых тахиаритмиях, рефрактерных к лекарственной и импульсной электротерапии применяют опасные для жизни желудочковые тахиаритмии, применяют большие дозы амиодарона: внутрь до 4-6 г в сутки перорально в течение 3 дней (т.е. 20-30 таблеток), затем 2,4 г в сутки в течение 2 дней (12 таб.) С последующим снижением дозы [6, 10, 15, 16].

Предупреждение рецидивирования тахиаритмий

При частых приступах тахиаритмий (например, 1-2 раза в неделю) антиаритмические препараты и их комбинации назначают последовательно до исчезновения приступов. Наиболее эффективным является назначение амиодарона в виде монотерапии или в комбинации с другими антиаритмическими препаратами, преимущественно с бета-адреноблокаторами.

При редких, но тяжелых приступах тахиаритмий удобно подобрать эффективную антиаритмическую терапию с помощью чреспищеводной электрической кардиостимуляции сердца — при наджелудочковых тахиаритмиях — и программируемой эндокардиальной стимуляции желудочков (внутрисердечное электрофизиологическое исследование) — при желудочковых тахиаритмиях. С помощью электростимуляции в большинстве случаев можно вызвать приступ тахикардии, идентичный тем, которые возникают спонтанно у этого пациента. Невозможность вызвать судороги при повторной стимуляции при приеме лекарств обычно совпадает с их эффективностью при длительном применении [17, 18]. Следует отметить, что некоторые проспективные исследования продемонстрировали преимущество «слепого» введения амиодарона и соталола при желудочковых тахиаритмиях перед тестированием антиаритмических препаратов I класса с использованием программируемой желудочковой электрокардиостимуляции или мониторирования ЭКГ.

При тяжелых пароксизмальных тахиаритмиях и рефрактерности к медикаментозной терапии используются хирургические методы лечения аритмий, имплантация кардиостимулятора и кардиовертера-дефибриллятора.

Подбор антиаритмической терапии у пациентов с рецидивирующими аритмиями

Учитывая безопасность антиаритмических препаратов, рекомендуется начинать оценку их эффективности с бета-адреноблокаторов или амиодарона. В случае неэффективности монотерапии оценивается эффективность назначения амиодарона в сочетании с бета-адреноблокаторами [17]. При отсутствии брадикардии или удлинения интервала PR любой бета-блокатор можно комбинировать с амиодароном. У пациентов с брадикардией к амиодарону добавляют пиндолол (виски). Было показано, что совместное применение амиодарона и β-адреноблокаторов способствует значительно большему снижению смертности у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, чем прием каждого из препаратов по отдельности. Некоторые специалисты даже рекомендуют имплантацию двухкамерного кардиостимулятора (режим DDDR) для безопасной терапии амиодароном в сочетании с β-блокаторами. Антиаритмические препараты I класса используются только в случае неэффективности бета-адреноблокаторов и / или амиодарона. Препараты класса IC обычно назначают на фоне приема бета-блокаторов или амиодарона. Эффективность и безопасность соталола (бета-блокатора класса III) в настоящее время изучается).

П.Х. Джанашия, доктор медицинских наук, профессор
Н.М.Шевченко, доктор медицинских наук, профессор
С.М. Сороколетов, доктор медицинских наук, профессор
Российский государственный медицинский университет, Медицинский центр Банка России, Москва